姓    名

性別

□男   □女

身份證字號

出生年月日

民國     年     月     日，_______歲

電   話

住宅：(   )       手機：

是否使用LINE □是 □否LINE ID：                    

聯絡地址

□□□

E-mail信箱

膳食習慣

□一般  □素食

退休前職業

服務單位：　　　　　　　　　　　職稱：

學      歷

□不識字 □小學 □國中 □高中職 □專科□大學□研究所以上

專    長

□唱歌 □書法 □國畫 □運動 □手工藝 □舞蹈(可複選)

□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

電腦應用能力

□完全不會使用   □略懂    □熟練    □精通

志工經驗

□無

□有，請說明                                     

報名本次活動為     □別人幫我報名（關係：            ）

 □自行參與　　　　□與配偶同行(配偶姓名：           ）

 □與親友同行(親友姓名：　                           )

是否有意願參與本校樂齡大學自主學習社團？　　□是　　 　□否

參與本課程的動機：

對本課程之期待：

姓名：

性別：

年齡：           歲

1.請自評您的健康狀況

□很好   □普通   □不滿意  □差

2.指定之醫療院所

□無        □慈濟醫院  □嘉義基督醫院

□其他：＿＿＿

3.您是否有規律運動的習慣？

□是，您的運動是：________________

□慢跑  □游泳  □健走  □球類運動

□瑜珈  □養生操 其他：＿＿＿＿＿

□否，原因:______________

4.您最近一年內曾否住院過？

□是，原因: ______________       □否

5.您是否需要定期服用藥物？

□是，目前服用的藥物為:_____________

□否

6.您是否曾接受過外科手術？

□是，原因:______________        □否

7.您目前是否有以下健康狀況?

□高血壓  □心臟病  □中風  □心悸

□糖尿病  □下背痛  □哮喘  □眼疾

□腰椎疾病  □無法久站  □退化性關節炎

□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

□無